我国属于中度亚临床维生素A缺乏国家,预防性补充维生素AD对于中国婴幼儿人群来说非常有必要。 2005年,世界卫生组织(WHO)、联合国儿童基金会(UNICEF)和国际维生素A顾问组(IVACG)共同研究讨论,制定了《维生素A补充干预方案》,对于世界范围内的维生素A缺乏的防治,起到了积极的推动作用,特别是对发展中国家意义重大。 世界多个国家针对维生素A缺乏的预防提出了干预的措施,其中38个明确有维生素A缺乏的国家中92%的国家实施了定期大剂量维生素A补充干预,40个亚临床维生素A缺乏的国家中68%实施了定期补充干预,45个国家对孕妇实施了维生素A的补充干预。干预的结果表明: 补充维生素A可以使麻疹的死亡率降低50%,腹泻的死亡率降低40%,儿童因疾病引起的死亡风险降低25~35%。 补充维生素A可以降低儿童罹患慢性腹泻、传染性疾病(如麻疹)的风险,同时可以减少住院时间和医疗服务成本。 补充维生素A可以降低孕妇维生素A缺乏的发生率,降低分娩风险,增加孕妇抗感染的能力,同时预防贫血的发生。 补充维生素A可以增加血红蛋白浓度,提高铁的利用率,降低孕妇及婴幼儿贫血的发生率。 补充维生素A可以降低夜盲症、干眼症和失明的发生风险。 补充维生素A还能够提高免疫接种的成功率,减少出生缺陷,更多的研究正在进行中。 关于维生素A的补充剂量,国际上采取的是定期大剂量的补充法(表),即每4-6个月补充一次,针对不同年龄,给予不同的剂量。报告同时强调,在有条件的地区,建议采取小剂量口服法(即每日或每周补充),安全性和依从性更高,是更值得推荐的维生素A补充方法。 表 国际维生素A补充剂量建议 2013年,由重庆市营养研究中心李廷玉教授牵头,参考了国际上的2005年的维生素A补充干预方案,并结合我国流行病学调查数据、研究进展及我国国情,制定了我国维生素A缺乏的诊断、治疗及预防建议,并发表在2013年《中华实用儿科临床杂志》上。新的指南和方案借鉴了国际上维生素A诊断和治疗的新标准,提出了维生素A缺乏的一级预防和二级预防策略: 一级预防:每日膳食中的维生素A摄入量应达到RNI。提倡母乳喂养,并应在出生后及时添加维生素A和D,对母乳不足或无母乳的孩子指导其食用配方奶粉。在维生素A缺乏的高危地区,以及患有麻疹、腹泻、呼吸道感染、水痘等其他严重感染性疾病或蛋白质-能量营养不良的高危人群中执行预防性维生素A补充。 二级预防:针对早期可疑病例,进一步进行相对剂量反应试验(RDR试验)、暗适应检测等,对亚临床及边缘型维生素A缺乏者,除增加膳食中维生素A及β胡萝卜素的摄入外,可每天服用维生素A 1500-2000 IU,与1995年我国《亚临床状态维生素A缺乏的防治方案》中推荐的剂量相同。 很多医务工作者以及广大家长对于维生素A的安全剂量存在疑虑,担心持续每日补充会引起过量或中毒。关于这一点《儿科学》教材和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》均有明确的说明: 急性中毒:一次性摄入大于300,000 IU维生素A才可能发生急性中毒; 慢性中毒:每日摄入50,000-100,000 IU维生素A,连续服用6个月以上,才可能发生慢性中毒。 《维生素A补充干预方案》中也明确了维生素A用于儿童的安全性:小于6个月的婴儿,一次性口服维生素A 50,000 IU;大于6个月的婴幼儿,一次性口服维生素A 100,000 IU;1-6岁的儿童,每日口服6000-10,000 IU的维生素A是不会引起中毒风险的安全剂量。 因我国根据营养素摄入水平情况,推荐0-3岁婴幼儿人群进行维生素AD同时补充。因此,不得不强调一下维生素D的补充建议。2015年最新的《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》中针对胎儿期、儿童期和高危人群维生素D的补充同样给出了明确的建议: 胎儿期:于妊娠后3个月补充维生素D 800-1000 IU/d,同时服用钙剂。如有条件,应监测血清25-(OH)D浓度,必要时应给予维生素D治疗,使25-(OH)D水平保持在正常范围。 儿童期:户外活动:平均户外活动应在1-2 h/d。6个月以内小婴儿不要直接阳光照射,以免皮肤损伤。维生素D补充:婴儿出生应该尽早开始补充维生素D 400-800 IU/d。 高危人群:早产儿、低出生体重儿、双胎儿,生后即应补充维生素D 800-1000 IU/d 。连用3个月后改为D 400-800 IU/d 。 与上一版指南相比,新的指南对维生素D的补充建议做了如下调整:维生素D的补充时机由出生后2周调整为出生即开始补充,且持续到青春期。足月新生儿补充剂量由400 IU/d调整为400-800 IU/d,并据地域、季节而调整。高危儿(早产儿、低出生体重儿、多胎儿)出生后补充剂量由800 IU/d调整为800-1000 IU/d,3月后补充剂量由400 IU/d调整为400-800 IU/d。 我国属于中度亚临床维生素A缺乏国家,预防性补充维生素AD对于中国婴幼儿人群来说非常有必要。结合我国《儿科学》、《儿童微量营养素缺乏防治建议》、《亚临床状态维生素A缺乏防治方案》、《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》、《中国国家处方集(儿童版)》等多重权威推荐:婴幼儿应每日补充维生素AD制剂,1岁以内婴儿推荐剂量为维生素A 1500 IU、维生素D 500 IU,1~3岁幼儿推荐剂量为维生素A 2000 IU、维生素D 700 IU,以满足不同年龄段婴幼儿的营养需要,以及降低相关疾病的发生
性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 (一)中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。 4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 (1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 (2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 (一)中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。 (二)外周性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 (一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查: 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。 (1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。 (2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。 (二)病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况: (1)确诊为CPP的所有男孩。 (2)6岁以下发病的女孩。 (3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 (一)中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征: (1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。 (2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。 (3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。 (4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 2.不需治疗的指征: (1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。 3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 (二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
地中海贫血主要分为α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)。也可按照一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血,α地中海贫血多见于黑人(黑人中25%至少有一个基因缺陷),β地中海贫血多见于
孩子出现发热时,很多家长会发现孩子的发热症状一般持续三到五天,在此期间孩子的体温会不断的波动,特别是在口服布洛芬或者对乙酰氨基酚等解热镇痛后出现退热后几小时再次体温上升的表现,很多家长没有医学背景无法理解其中的原因,而放弃解热镇痛药,转而给孩子输液,抗生素等错误的治疗,在这我做了一个比喻给大家看,希望大家能从我的比喻获得一些启发
来源:蔡华菊, 王宁玲. 儿童缺铁性贫血诊疗进展 [J]. 国际儿科学杂志,2016,43( 2 ) 铁缺乏症(iron deficiency,ID)是指机体总铁含量降低的状态,包括铁减少期(iron depletion,ID)、红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis,IDE)和缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)三个阶段。IDA是ID发展最为严重的阶段,红细胞呈小细胞低色素性改变,具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。据美国最新一项调查研究显示,在1990年至2010年,全球贫血患病率由40.2%下降至32.9%,但是5岁以下儿童仍是贫血患病率最高的年龄组,并且是1990年至2010年全球唯一一个贫血负担增加的年龄组。IDA目前仍然是导致贫血的最主要原因。铁缺乏会影响儿童的体格发育、免疫功能等,生命早期的IDA可以对智力发育造成不可逆转的影响。 儿童IDA病因及危险因素 儿童缺铁的原因主要包括先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育旺盛、铁需求量增加以及铁丢失过多等,凡是能导致缺铁发生的原因均是IDA的高危因素。 1.1 喂养不当 人体内铁主要来源于体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁,在成年人,每日从饮食中补充的铁仅占5%,但是在儿童,特别是婴幼儿,由于生长发育迅速、肌肉量增加,铁需求量增加,每日需从食物中补充的铁占30%。对于5~12月龄婴幼儿,喂养方式、辅食添加不当与IDA密切相关。不合理添加辅食主要表现在:(1)辅食添加过早,最早者2月龄开始添加米糊;(2)添加辅食过晚,部分家长认为母乳营养全面,母乳量充足者很多到7月龄仍未添加任何辅食;(3)添加辅食种类不合理,米、面制品添加占大部分,而忽视含铁丰富且吸收率较高的动物性食物的添加。 1.2 母妊娠期贫血和早产 调查显示,对于孕母妊娠中期有缺铁的新生儿,其先天储铁不足(脐带血铁蛋白
何谓雾霾天气雾霾天气是一种大气污染状态,雾霾是对大气中各种悬浮颗粒物含量超标的笼统表述,尤其是PM2.5(空气动力学当量直径小于等于2.5微米的颗粒物)被认为是造成雾霾天气的“元凶”。随着空气质量的恶化,阴霾天气现象出现增多,危害加重。中国不少地区把阴霾天气现象并入雾一起作为灾害性天气预警预报。统称为“雾霾天气”。 雾霾天气对人类的危害雾霾天气时光照严重不足,接近底层的紫外线明显减弱,使得空气中细菌很难被杀死,从而传染病的概率大大增加。 危害1:呼吸道感染如果霾被宝宝从呼吸道吸入,就会沉积于宝宝的肺泡之中,沉积肺泡的烟尘被溶解后进入血液,损伤血红蛋白输送氧的能力,易造成血液中毒。霾中所含有的二氧化硫等主要是刺激呼吸道,危害更大。阴霾严重时,污染物杂质可使中枢神经发生病变,当宝宝吸入肺部,严重时可导致肺气肿及肺癌等症 危害2:小儿佝偻病由于太阳中的紫外线是人体合成维生素D的惟一途径,紫外线辐射的减弱直接导致宝宝患小儿佝偻病的机率。另外,紫外线是自然界杀灭大气微生物如细菌、病毒等的主要武器,灰霾天气导致近地层紫外线的减弱,易使空气中的传染性病菌的活性增强,传染病增多。 危害3 :情绪不稳定阴霾天还会影响宝宝的情绪,因为整天天气都处于阴霾沉沉,太阳昏黄阴暗,宝宝身体中的松果体会分泌出较多的松果体素,使得甲状腺素、肾上腺素的浓度相对降低。甲状腺素、肾上腺素等是唤起细胞工作的激素,一旦减少,细胞就会“偷懒”,变得极不活跃,宝宝也就会显得无精打采。 減少外出,外出者要戴安全口罩,回家后饮水、洗脸、漱口、洗鼻腔饮食:多吃維生素,润肺汤,萝卜汤有条件者购买空气净化器洁净空气是我们居住生存的必需,需要你我大家一起呵护!
医学上说的“黄疸”,是指血液循环中的“胆红素”过高了。当人体胆红素产生过多、或/和排出受阻时,血清胆红素大量潴留,因而出现皮肤、粘膜及其他组织器官黄染的现象。所以,“黄”不一定是黄疸,如吃橘子过多出现的皮肤发黄。胆红素的来源1. 衰老红细胞的血红蛋白:正常人血中红细胞的寿命为100~120天,每天约1%红细胞衰老死亡。由血红蛋白分解而来的胆红素约占胆红素来源的80%。2. 肝脏或其他组织内含血红素的血色蛋白。新生儿胆红素的代谢特点新生儿红细胞数量多、寿命短(早产儿低于70天,足月儿约80天), 胆红素产生多;肝细胞摄取和加工胆红素的能力低下,而且排入肠道的胆红素的又被大量重吸收——肠肝循环,因而新生儿容易发生体内胆红素潴留——黄疸,医学上称之为“新生儿黄疸”。正常情况下,60%的足月儿可出现黄疸,而早产儿的发生率则在80%以上。如果是在生后2~3天出现黄疸、4~6天达到高峰、血清总胆红素小于221~256μmol/L、足月儿黄疸于生后2星期内消失(血清总胆红素小于17μmol/L)、早产儿3~4星期内消失、一般情况良好、称为“新生儿生理性黄疸”,无须处理。如果黄疸在生后24小时内出现、黄染过重、迟迟不退或退而复现等,就要考虑病理性黄疸了,需要看儿科医生。若胎儿出生时因头部受挤压,合并头颅血肿,由于吸收过程中扩大了机体胆红素的来源,可使得“生理性黄疸”加重,消退延迟,易致误判“病理性黄疸”。早产儿血清总胆红素<256μmol/L,虽然属于生理值,但也有可能发生胆红素脑病,遗留终身残疾。母乳性黄疸,与母乳中的某些成分有关,停哺乳3~5天黄疸可明显下降。但是个排他性诊断,须十分谨慎。黄疸属于生理性的还是病理性的,应该由医生来鉴别、诊治。生理性黄疸始终是排除性诊断;生理性或病理性,在一定条件下又是可以转化的,若以猜测、碰运气来处置,是有较大风险的。如果还有兴趣要进一步探究,下面内容可供参考。生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别生理性黄疸病理性黄疸原因1.胆红素生成较多2.转运胆红素功的能力不足3.肝细胞摄取未结合胆红素能力差4.肝脏酶系统发育不完善5.肠肝循环特点1.新生儿溶血病2.新生儿肝、胆疾病3.新生儿感染4.先天性遗传、代谢性疾病5.药物性黄疸6.其他黄疸症状生后2~3天出现,第4~5天达高峰;足月儿2周内消退,早产儿延长至3~4周。出现过早(多数<24小时);程度重;持续时间长;退而复现或进行性加重。血清胆红素1.血清总胆红素足月儿<221μmol/L,早产儿<256μmol/L;2.血清胆红素以未结合胆红素为主,结合胆红素<34μmol/L;3.每日上升<85μmol/L。1.血清总胆红素>221~256μmol/,或达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准;或每日上升超过85μmol/L;2.血清结合胆红素>34μmol/L。全身情况无症状,一般情况良好。有症状,随原发病及病情而异。【经验体会】新生儿黄疸病因复杂,对每一例黄疸患儿均应询问病史,全面体格检查,在降低胆红素的同时,尽快明确病因。临床在鉴别诊断时,除以血清胆红素为重要依据外,还需结合病史和临床表现综合判断。早产儿在喂养过迟,酸中毒、缺氧、低体温等情况下,血清胆红素虽未超过生理性黄疸标准,仍有发生胆红素脑病的危险,应纳入病理性黄疸管理。而有些足月新生儿的血清总胆红素虽然已超过一定范围,但一般情况良好,又找不出任何致病原因,也有可能是生理性黄疸。本文系李介民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南(试行)》的通知卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为科学、规范地做好性早熟诊疗工作,促进儿童健康成长,我部制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 (一)中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。 4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 (1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 (2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 (一)中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。 (二)外周性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 (一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查: 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。 (1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。 (2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。 (二)病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况: (1)确诊为CPP的所有男孩。 (2)6岁以下发病的女孩。 (3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 (一)中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征: (1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。 (2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。 (3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。 (4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 2.不需治疗的指征: (1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。 3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 (二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
铅为何物?铅是一种重金属元素,质软呈银灰色,熔点低,耐腐蚀,其化合物可呈现粉红色、黄色。铅广泛应用于电池、电子、印刷、石油化工、油漆、颜料、塑料、橡胶等行业,在给我们带来利益的同时,也污染了生活环境。铅对于人体来说是一种毒素,危害人类健康。儿童正处于生长发育期,对铅的毒性较成年人更为敏感,因此铅污染对儿童危害更大。重金属中毒参考成人铅中毒:铅中毒血铅值≥400μg/L。中国儿童高铅血症:连续两次静脉血铅值100~199μg/L;中国儿童铅中毒:连续两次静脉血铅值≥200μg/L。目前国际公认的儿童铅中毒诊断标准:血铅≥100ug/L。然而,尚无法确定铅对儿童产生有害效应的阈限值。血铅检测有多种方法,以石墨炉法为准。铅中毒有哪些表现? 铅进入人体首先与红细胞结合,随血流到骨骼中沉积下来,体内80%-90%的铅储存在骨骼之中;血液中的铅经循环到达各个系统和器官,如大脑、肝脏、肾脏、免疫器官等等,从而造成损害,因此临床表现是多种多样的。由于感染、创伤、劳累、饮酒或服酸性药物造成体内酸中毒时,可使贮存于骨骼的不溶性铅转化为可溶性铅,转移至血液,使血铅浓度大量增加而发生铅中毒症状。儿童铅中毒可导致免疫功能低下,反复感染;腹痛,偏食,异食;体格生长发育落后;注意力不集中,智力障碍等。研究结果显示:血铅水平每上升100ug/L,儿童的智商就会下降6~8分。铅干扰锌、钙等有益元素的代谢,可出现补锌、补钙难以奏效的现象。防治儿童铅中毒家庭对策防治儿童铅中毒的国际准则:环境干预、健康教育、临床治疗。家庭预防措施:1.不要带儿童到汽车流量大的场所玩耍;少推童车上街,因离地面1米以内空气含铅量要比大气高达16倍;2.选购不含或少含铅的彩色玩具;不卖假冒伪劣文具如:铅笔、蜡笔、水彩等;3.不用劣质陶瓷餐具;4.勤剪指甲,进食前要洗手,一次洗手可以消除约90%附着在手上的铅;5.不在居室内吸烟;烧煤的家庭应多开窗通风;从事铅劳动的工人必须洗澡更衣后回家。6.少吃含铅量较高的食物,如爆米花,松花蛋等;7.避免药源性铅中毒:如婴幼儿不宜外用醋酸铅;民间传统用黄丹粉涂抹婴儿皮肤,防治痱子或红臀导致儿童铅中毒。8.必要时,定期检查血铅,监测体内铅水平;在医师指导下进行驱铅治疗。本文系李介民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近些年,越来越多的儿童受到视力问题困扰,人们往往把注意力都放到的近视上,而忽略了另一种可怕的儿童视力问题,那就是—弱视。据统计,弱视在我国的发病率已达3%,我国大约有1200万~1500万儿童存在弱视问题,但其中大部分没有及时治疗。婴儿出生后,他们的眼睛会随年龄的增长而继续生长发育,3~6岁是视觉发育的敏感期,如果这一阶段受到某些影响,阻碍了视功能的发育,就可能引起弱视。例如,斜视、屈光不正、两只眼睛视力相差较大,都会使大脑视皮质中枢受到干扰,日久发生弱视。弱视不同于近视,近视的裸眼视力可能很低,但戴上合适的眼镜后视力可以得到矫正。而弱视患者则不然,配戴眼镜后视力往往得不到矫正,而且伴有视功能的异常,如果得不到及时治疗,可能导致视觉功能的丧失。很多弱视儿童由于得不到及时发现和治疗,导致注意力难以集中,甚至影响到孩子的心理健康,使孩子变得孤僻、自闭、自卑。弱视的治疗开始得越早,效果就越好。3~6岁治疗效果较好,一旦超过14岁就很难治愈了。家长平时要注意观察孩子看东西时有没有皱眉头、眯眼、眼手协调差、经常摔倒、不敢在陌生的地方下楼梯,注意力不集中、眼睛不随人或物体转动等异常现象,并要定期带孩子到医院进行检查。一旦确诊为弱视,就要抓紧时间治疗了。